中国医改之路怎样走从市场化到公益性是医改里程碑

2023年7月25日运城医疗纠纷律师 http://www.ycylls.com/

　　王丹东律师，运城医疗纠纷律师，现执业于山西圣剑律师事务所，具有深厚的法学理论功底及司法操作经验。诚实信用，勤勉敬业，以“实现当事人利益最大化”为服务宗旨。办案认真负责，精益求精，业务功底扎实，语言表达流畅、思维敏捷，具有良好的沟通协调和谈判辩护能力。受人之托、忠人之事、不畏艰险、奋力拼争，愿尽自己的所能，为当事人提供最好的法律服务。不敢承诺案件的最终结果，但敢承诺办案尽心竭力!

中国医改之路怎样走

　　经过多年的医疗体制改革,群众“看病难,看病贵”问题非但没有很好解决,反而更加尖锐。改革的后果严重背离改革的初衷。一言以蔽之,过去的医改基本不成功。我们不禁感慨:中国医疗卫生事业该何去何从

　　维持现状既然不可能,就只有两种选择:一是退回到改革前的模式。但众所周知,公费医疗、劳保医疗导致国家、企业不堪重负,医疗资源浪费严重,医疗服务供给效率低下,这样的结果是万万要不得的;二是进行新一轮改革,其中的关键是要冷静分析现状,研究医疗领域各种顽疾的根源,对症下药,而且在整个过程中要兼顾各方的利益及政府财政的承受力。

　　当前,医疗领域里的一大诟病是药品价格虚高,这是造成“看病贵”的主要因素。在追究虚高的原因时,人们较多地把目光投放到药品流通环节和国家给予医院的药品加成定价政策上面,认为导致虚高的原因主要是药品从生产厂家到患者经过的中间环节过多、医院垄断着药品的销售、药品流通领域里的猫腻太多,如回扣、商业贿赂等现象。此外,国家为了扶持医院,从上世纪50年代起迄今,政策上一直允许医院以进价的115%将药品卖给患者。

　　所提出的建议也围绕这些方面,譬如改革药品流通体制,减少流通环节;将医院的门诊药房分离出去,改为社会零售药房;实行药品收支两条线管理;通过公开招标实行药品的集中采购等。在笔者看来,这些建议均未触及问题的实质,其效果令人怀疑,其中一些建议已被实践证明对于降低居高不下的药价基本无效。

　　与药价虚高并存的另一现象是我国药品生产、流通企业数量之多令人咋舌。我们可以作一对比:美国是世上第一制药大国,其药品销售额在全球中的份额超过40%,但制药企业和药品流通企业的数量分别只有200多家和70多家;而反观我国,有6000多家制药厂、1.23万家药品批发企业、18万家零售药店、1400家药品连锁店。药品行业的暴利,为这么多的企业提供了生存空间。

　　应当通过提高准入标准等方式,促进药企的竞争。市场竞争的结果是留下来的企业数量不多,但规模较大,从而每个企业更注重维护自身的声誉,政府有关部门也便于监督这些企业。

　　当然,放开价格的同时,必须切断医生与药品销售之间的经济联系。经济收入应该根据所提供服务的数量与质量来裁定。医院可以组建专门委员会,定期对全院医生的处方、诊断效果与治疗效果进行考核,在此基础上核定其收入水平。

　　然而,目前医疗服务价格偏低,不能体现医务人员的技术服务价值以及所从事职业的高风险性。价格偏低的害处是明显的,医疗供给的不足、医德的下滑、“以药养医”的出现均与此有关。

　　造成医疗服务价格虚低的重要原因是政府的价格管制。对医院来说,政府调整价格的速度总是赶不上医疗成本变化的速度。提高医疗服务价格的有效办法是让市场决定。

　　一方面,随着生活水平的提高,人们更加关乎自身的健康与生命,更愿意花钱治病,从而对医疗服务有庞大且不断增长的需求。另一方面,医疗行业的进入门槛相当高,一般人很难当上医生。这些因素导致社会上医生的数目,特别是水平高的医生的数目不多。根据供求规律,医生的服务具有极高的价值。譬如在美国,2001年收入排名前两位的职业分别是外科医生和妇产科医生。

　　如果因价格放开而导致某些患者的医疗负担过重,政府则可考虑给予特定病人定额补助。

　　在目前的医疗体制下,老百姓不管大病小病,都往大医院、好医院挤,使本已稀缺的医疗资源更加紧张。为了使医院的作用最大限度地发挥出来,在城市,政府可根据常住人口数量出资建立一定数量的社区卫生服务中心,或者把地段医院改造为中心,如每10万人拥有一个中心。中心作为政府的全额拨款单位,分散在各个居民区,为居民提供包括医疗在内的一揽子服务。中心里的医生作为全科医生,可以为患普通疾病的老百姓提供诊断、治疗等服务。

　　为了不扰乱药品市场秩序,中心不设药房,患者在拿到处方后,根据医生的建议择地自行购买。为了体现中心的公益与福利性质,挂号费、诊断费、检查费全免,医生的收入和其处方内容无关,只和其接待的病人数量有关,其收入全由财政负担。将医生的收入与病人的数量结合起来,便于操作,而且在医生之间鼓励竞争,能规范医生的行为。此外,在这种制度设计下,财政负担并不重:中心里的工作人员不多,不需要高精尖设备,更不需要多大的场地。

　　在全科医生制度建立起来后,政府可规定,普通疾病应由全科医生先看,二、三级医院不予接待这类患者,除非是经由全科医生转诊过来的。这样,在中心与二、三级医院之间形成明确的分工,各司其长,有助于建立良好的医疗秩序,有助于提高医疗资源的利用效率。

从市场化到公益性是医改里程碑

　　《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，深化医药卫生体制改革的指导思想是……从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，……　　摈弃了此前改革过度市场化的做法、回归公益本性是新医改的最大亮点和最大突破，这在我国医疗卫生改革发展历史上具有里程碑意义。上个世纪80年代后，一股医疗卫生体制市场化改革苗头酝酿，到上个世纪90年代后在全国大举展开。把让人人离不开、关系最广大人民群众健康的医疗卫生当作商品对待，过分强调经营性和赢利性，同时，国家投入严重不足，导致医药、医疗机构把所有经营费用、成本、利润等都盯在患者身上。结果造成药品价格、医疗费用大幅上升，“看病难、看病贵”迅速出现，城乡百姓怨声载道，社会矛盾逐步上升。　　这次《意见》明确提出，坚持公共医疗卫生的公益性质；坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位；坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合；坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则。“公共”二字成为《意见》中出现频率最高的词语。回归公益本性，目的在于坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，努力实现全体人民病有所医。这是一个因果关系，有“回归公益本性”的因，才有“全体人民病有所医”的果。　　《意见》中另一个值得关注的是坚持以农村为重点。可以说，从新中国成立以来，中国农村的医疗卫生事业就一直没有解决好。而改革开放以后，特别是上个世纪90年代实行市场化医疗卫生改革方向以后，广大农村的医疗卫生状况更加恶化，农民基本上是小病养着、大病扛着，看不起病、就不起医非常普遍。《意见》明确提出，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，并且把农村作为重点，切中要害，符合实际，是新医改的一大亮点。　　《意见》长短期目标相结合，完全符合中国社会经济发展状况。3年内投入8500亿元，实现到2011年的短期目标，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。然后，随着经济实力的不断增加，继续不断加大投入，实现到2020年的长远目标，即：人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。远期目标的实现，必须有坚实的经济实力作为后盾和基础，因此，在这个时期必须加快经济发展步伐，否则，远期目标的实现可能就是一句空话。　　新医改推出的时机把握非常好。当前，受国际金融危机影响，中国经济出现了增速减缓的迹象。加大投入，扩大内需，刺激经济是当前的急迫任务。投入8500亿元，实现医改的三年短期目标，即缓解了城乡居民“看病难、看病贵”问题，又扩大了内需、刺激了经济发展，是一个一举两得、一箭双雕的措施。　　医疗卫生回归公益本性需要注意和解决好的难题是，防止出现公益性、公共医疗卫生效率、服务、质量下降现象。公共、公益性质就决定了公立医院不可能有暴利，那么，在经济市场化的今天，在利益充斥社会的氛围下，没有利益驱使能否提高医疗卫生人员的积极性，能否提高医疗卫生的服务质量和医疗水平，拿什么吸引名家、名医留在公立医疗机构，是值得认真对待和研究的问题；同时，在一大部分公立医疗机构由财政供养的情况下，如何防止医疗设备、医药等在采购过程中不发生腐败行为，也是一个挑战，需要周密研究和对待。