提高医保个人缴费标准的前提定点医院对医疗保险的管理

2023年8月9日运城医疗纠纷律师 http://www.ycylls.com/

　王丹东律师，运城医疗纠纷律师,现执业于山西圣剑律师事务所，执业以来，坚持 “受人之托、忠人之事、敬业勤勉、诚实信用” 的服务宗旨，精益求精地承办每一项具体法律事务、每一个案件。独到的诉辩思维、娴熟的诉讼技巧、精湛的辩论技能和自如的法庭发挥以及对待工作兢兢业业、认真负责的工作态度赢得了广大当事人的高度赞许。

提高医保个人缴费标准的前提

　　摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。

　　人力资源和社会保障部部长尹蔚民在18日召开的全国人力资源和社会保障工作会议上表示，明年将适当提高居民医保财政补助和个人缴费标准，稳步提高基本医疗保险待遇水平，统筹推进职工和居民医保门诊统筹。

　　此前，广州市就曾考虑提高居民医保个人缴费标准，遭到了嘘声一片，最终只能作罢。反对提高个人缴费，并非仅出于少花钱多办事的理性经济人考量，更源于当下医保制度仍存在诸多不尽如人意的地方。要想提高个人缴费标准，就必须正视公众诉求，解决相关问题。

　　其一，加快医保并轨，消除福利黑洞。我国现行医疗保障制度有四种形式：公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。这种 ;碎片化;制度安排不仅有损公平与效率，也严重削弱了医保基金的共济能力。一方面参加居民医保的主要是困难群体，疾病患者、老年人参保比较多，消费次数、额度高，入不敷出也就在所难免。而公务员不需要缴纳医疗保险费用，却能享受到比居民更好的医保待遇。对此，必须尽快将全部公务员纳入医保体系，彻底甩掉沉重的公费医疗包袱，确保财政补贴更多惠及最需要的社会群体，同时也能拓宽参保缴费规模，让公务员群体成为医保资金增收的新鲜血液，提高医保基金抗风险能力。

　　其二，平衡基金收支，提高医保待遇。2011年我国城镇基本医保基金结存率超过20%，远远高于发达国家的10%以下水平，新农合年结存率也超过16%。诚然，医保作为救命钱，管理上的适度谨慎是必要的，不过这厢提高个人缴费标准，那厢医保;钱多得花不完;，显然有悖公平和效率原则，也容易让人对医保资金使用的公信力产生质疑。医保当取之于民，用之于民，在强调个人缴费义务的同时，享受待遇的权利必须跟上。当下，应在坚持;以收定支、略有结余;原则，设定结余平衡点的前提下，不断扩大医保覆盖面、提高各类医保的报销水平，让人们更多地享受医保基金带来的实惠。

　　其三，改革支付方式，遏制;跑冒滴漏;。过去，医保报销付费机制一直以按项目付费制为主。此举容易造成医疗服务过度，医疗费用不合理的增长，同时由于项目繁多，医疗保险机构审核工作量大，管理成本也相对较高。不解决这个;跑冒滴漏;问题，往医保这个木桶里添水只会事倍功半。唯有尽快探索推广总额预付和按病种付费，实现对医疗服务机构的工作量、费用、服务质量的有效监督，提高医保个人缴费标准才能让人信服。

定点医院对医疗保险的管理

　　摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。下面为您介绍的是定点医院对基本医疗保险的管理。

　　1.住院手续及住院费的结算

　　被保险人在住院时，由定点医院在24小时内报市社会医疗保险经办机构备案。出院时，定点医院根据有关规定，收取住院费用总额中被保险人应自付自费部分的金额，其余属于基金支付的部分由市社会医疗保险经办机构与定点医院结算。

　　2.转院手续

　　市内转院治疗的，原则上转往上一级定点医院。转院前，必须经定点医院科主任审核，被保险人5个工作日内报市社会医疗保险经办机构备案。

　　转往市外医院就医的，原则上转往省内上一级公立医院。转院前，必须由定点医院有资格的医师提出申请，经医务科审核，主管院长审批，出具转诊证明，由被保险人或其亲属报市社会医疗保险经办机构核准。病情危急的，经医务科或主管院长批准并出具转院证明后先行转院，并自转院之日起5个工作日内由被保险人或其亲属报市社会医疗保险经办机构核准。未经核准而自行转院的，其医疗费用全部由被保险人自付。

　　3.转院医疗费用报销

　　被保险人需转院治疗的，其住院费按重新入院计算。被保险人经核准后在市外医院住院的，其医疗费用先由被保险人垫付，出院后再凭有关资料报销。