“重复参保”制度的背后商业医疗保险的种类有哪些？

2022年8月19日运城医疗纠纷律师 http://www.ycylls.com/

　王丹东律师，运城医疗纠纷律师,现执业于山西圣剑律师事务所，执业以来，坚持 “受人之托、忠人之事、敬业勤勉、诚实信用” 的服务宗旨，精益求精地承办每一项具体法律事务、每一个案件。独到的诉辩思维、娴熟的诉讼技巧、精湛的辩论技能和自如的法庭发挥以及对待工作兢兢业业、认真负责的工作态度赢得了广大当事人的高度赞许。

“重复参保”制度的背后

　　摘要：医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

　　早在两年前人社部就透露，我国需切实加快医疗保险城乡统筹的步伐。据推算，我国重复参保的比例约占城乡居民参保人数的10%左右。按今年城乡参保居民人均财政补贴120元计算，财政将为约1亿参保居民重复补贴120亿元，明显增加了各级财政的不合理负担。

　　居民重复参加医保的消极后果，其实不仅是;财政重复补贴，明显增加各级财政的不合理负担;，对于参保居民来说，也构成了一种不合理的缴费负担 ——需要重复缴纳几份保险费用。当然，对于少数居心不良者来说，重复参保也是有;好处;的—— 一旦生病，便有机会重复报销。据国家审计署此前在安徽等地的审计调查，当地一些重复参保者在重复报销后，;报销金额竟然超过了看病本身的费用总额;，;这等于看病还赚钱了;。

　　少数人;看病赚钱;，大多数居民和政府财政却增加不合理负担，这显然是一个漏洞。之所以造成这一漏洞，直观的原因，正如人社部指出的，是由于各种医保体系多头管理造成的——;职工医保、居民医保由人力资源和社会保障部门管理，新农合由卫生部门管理，由于管理方式和信息系统的不统一，信息不能共享，实际工作中又存在互争参保资源的问题;。

　　更深一层看，这一;漏洞;，其实也是目前医保制度设计本身造成的。这体现在：一方面，在同一地区，针对不同身份的群体分别制定不能融通的医保体系——农村居民是;新农合;、有职业的城镇职工是;职工医保;、无业的城镇居民又是;居民医保;;另一方面，在不同地区之间，如省与省之间，各自的上述医保体系，也同样无法做到相互融通。

　　这种制度设计，即使不存在多头管理的问题，在当前的社会现实中，;重复参保;也是很难完全避免的，尤其对于那些流动性很大的群体如农民工、大学生来说，更是如此。比如一个农村大学生，上学之前在家乡参加;新农合;，上学之后在大学所在地参加;居民医保;，大学毕业参加工作之后又会在工作地参加 ;职工医保;。——如此既跨越城乡，又跨越不同地区的反复参保经历，在医保城乡不统筹、地区统筹级别低的背景下，如何避免;重复参保;

　　所以，要解决不同医保;重复参保;的问题，不仅要加速;医疗保险城乡统筹的步伐;——打破新农合、职工医保、居民医保之间的封闭分割，做到不分城乡身份的医保统一，同时也要加速医保在不同地区之间的统筹、提高医保的地区统筹级别——如尽快实现全国统筹。

　　这样一来，一张医保卡便可以全国通用，无论到哪里都可以就地缴费、就地看病报销，不仅;重复参保;问题会迎刃而解，而且在全国一体、全民兜底的制度依靠下，医保的保障水平和程度，如保险的可及性、便利性、可靠性，也将会得到极大的提升。

商业医疗保险的种类有哪些？

　　摘要：什么是商业医疗保险商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。

　　我国医疗改革的目的是要建立一个由基本医疗保险、用人单位补充保险、商业医疗保险三者共同支撑的健康保障体系。项医改确定，单位为职工交纳其工资总额的6%作为统筹基金，职工看病所需费用超过本地年平均工资的10%的，统筹资金开始为职工支付费用，但最高支付限额控制在本地职工年平均工资的四倍左右。

　　商业医疗保险的种类：

　　普通医疗保险

　　该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保，一般采用补偿方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。

　　意外伤害医疗保险

　　该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，作为意外伤害保险的附加责任。保险金额可以与基本险相同，也可以另外约定。一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额即给付限额，还要规定治疗期限。

　　住院医疗保险

　　该险种负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费，既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。

　　手术医疗保险

　　该险种属于单项医疗保险，只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。手术医疗保险可以单独承保，也可以作为意外保险或人寿保险的附加险承保。采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最高给付限额的保险金额，定额给付的手术医疗保险，保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。

　　特种疾病保险

　　该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。当被保险人被确诊为患某种特定疾病时，保险人按约定的金额给付保险金，以满足被保险人的经济需要。一份特种疾病保险的保单可以仅承保某一种特定疾病，也可以承保若干种特定疾病。可以单独投保，也可以作为人寿保险的附加险投保，一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付保险金，保险责任即终止。

　　商业医疗保险的主要问题及原因

　　目前的商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。

　　虽然医疗保险的投保价格超出百姓的承受能力，但经营此项业务的许多保险公司仍然亏本，主要由两种现象导致：

　　一是逆选择，即投保者在得知自己得病时才去投保，并以各种手段瞒过保险公司的检查，投保后保险公司不得不依照条款支付其医疗费用。

　　二是道德风险，即病人和医院联合起来对付保险公司，采用小病大治、开空头医药费的方式，使保险公司支付高额费用。在许多地方，甚至出现了人不住院，只在医院虚开床位的骗取保险费的方式。

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