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致命的感染

2018年7月16日  运城医疗纠纷律师   http://www.ycylls.com/
  8名出生不久的新生儿,接连在医院的病房里因为相似的感染症状而死亡,而西安交通大学医学院第一附属医院在发生这样的医疗安全事故后,又迟迟未按规定向卫生行政部门报告。在这起严重院内感染事件中,暴露出了这家有着50多年历史的大型医院在管理上存在的重大缺陷。
  8名新生儿连续死亡
  侯勃伟是陕西省西安市长安区的一位普通农民,今年8月30日凌晨,他的妻子在西安交通大学医学院第一附属医院顺产生下一名女婴。侯勃伟告诉记者,妻子的分娩时间比预产期提前了22天,孩子出生后也出现了轻度的缺氧状况,医生建议侯勃伟把孩子转入新生儿病房进行治疗。在新生儿病房观察、治疗了4天后,9月2日下午,侯勃伟征得了医生的同意,把孩子接回家。但第二天中午,侯勃伟的女儿出现发烧症状。于是家人立即把孩子送到了长安区妇幼保健医院,接着又转院至西安交大医学院第一附属医院。
  在随后的几天里,侯勃伟一直相信孩子不久就能康复出院。但在9月6号晚上11点左右,医院告知侯勃伟,说孩子不行了。此时侯勃伟并不知道,实际上从9月5日开始,他的女儿已经是这家医院新生儿科病房内发生的第三例婴儿死亡病例。据这家医院的副院长贺大林介绍,在9月5日有两名新生儿死亡后,随后的6日、7日、8日、11日、13日、15日这几天时间里,每天都有一名新生儿死亡。
  贺大林说,这些新生儿是因为早产而留院进行观察治疗的,在他们死亡前都出现了相似的症状。西安交大一附院在连续多名新生儿患者死亡发生后,一直未向陕西省卫生行政部门报告。9月23日,卫生部和陕西省卫生厅接到群众举报得知此事,立即成立联合专家组,进驻医院全面开展死亡原因调查。随后,这家医院的新生儿病房实行了封闭隔离,以预防新病例的发生。
  院内感染导致新生儿死亡
  9月27日,陕西省卫生厅公布了联合调查组的调查结果。调查组专家一致认为,西安交通大学医学院第一附属医院8名早产新生儿死亡系院内感染所致,这是一起严重的院内感染事故。
  按照卫生部《医院感染管理规范》第35条的规定:“经调查证实出现医院感染流行时,医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。”既然院方早已认识到了新生儿的死亡与院内感染有关,为什么不在第一时间主动上报呢?贺大林说,医院出现新生儿死亡后,很快也采取了一些措施,并于16日以后控制住了事态。但由于当时始终无法确定感染原因,所以没有把这一事件作为突发性群体医疗事件向上级有关部门报告。
  10月13日,卫生部通报了这起新生儿连续死亡事件的调查和处理结果。卫生部专家组调查后认为,这是一起严重医院院内感染事件。西安交大医学院第一附属医院没有建立有效的医院感染监测制度,医院新生儿科在短时间内发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大感染事件的事实。
  事发后,西安交通大学对医院相关责任人作出处理,撤销了西安交大一附院院长马爱群和主管副院长吕毅的职务,同时免去医院新生儿科、医务部、护理部等有关部门负责人的职务,陕西省卫生厅也将该事件向全省通报。医学上所说的“院内感染”,指的是病人住院之前没有感染性疾病,到医院48小时或者72小时之后发生的感染性疾病。可是导致8个新生儿死亡的“院内感染”究竟是什么?为什么会造成如此严重的后果呢?
  医疗事故背后的隐患
  著名的儿科专家、第四军医大学唐都医院儿科主任王宝西参加了西安交大第一附属医院新生儿感染事件的抢救会诊。王宝西发现,这次集中死亡的8名患儿都是早产儿或体重不足2.5公斤的低体重儿。
  王宝西说,新生早产儿及低体重儿本身抵抗力很差,发生连续死亡事件,可能主要是病人开始发病的时候,消毒隔离的问题没做好,导致后来大面积的一个交叉感染。卫生部的调查通报也显示,根据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。
  王宝西说,医务人员有可能在自己也不知道的情况下,把细菌传染给了新生儿。这些细菌是常见的交叉感染的病原菌,由于这些病原菌都是耐药的,因而一旦发生感染后很难有有效的办法治疗。根据国家对于医疗事故的相关赔偿办法和医患双方协商,医院对每个死亡患儿的家长进行了18万元的赔偿。
  目前,西安交大第一附属医院已经暂时关闭了院内的新生儿科和妇产科,进行全面消毒和整改,等接受卫生部重新评估合格后,再决定开放的时间。西安交大一附院是卫生部部属的一所集医、教、研于一体的大型综合性三级甲等医院,具有雄厚的医疗技术实力。然而这家医院在短时间内连续发生多起新生儿因院内感染导致死亡,并一直对这起医疗安全事件瞒报、迟报,也暴露出医院管理中存在的重在隐患。对此,陕西省卫生厅通报说,导致这起严重院内感染事故发生的原因,主要是西安交大一附院对医院感染控制工作重视不够,内部管理松懈,诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力,医务人员责任心不强,思想麻痹,反应迟缓。事故发生后,也未按有关规定和要求及时报告,迟报、瞒报,造成极为恶劣的社会影响。
  陕西省卫生厅厅长刘少明表示,西安交通大学医学院第一附属医院发生严重院内感染事件,充分暴露出这家医院在医疗质量和医疗安全管理方面存在重大缺陷。他说:“管理缺失是导致医疗安全问题的根本原因,正是由于一些医院对医疗安全的严重危害性认识不足,把主要精力放在抓医疗创收上,致使公益性质淡化,安全管理缺失,才会导致医疗纠纷频发,医疗事故不断。”
  目前,陕西省已在全省开展医疗安全大检查,对延报、瞒报、漏报安全事故的,将依法依规追究责任,坚决杜绝类似事故的再次发生。


文章来源: 运城医疗纠纷律师
律师: 王丹东 [运城]
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