医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些如何对医疗保险凭证进行管理及使用

2022年9月18日运城医疗纠纷律师 http://www.ycylls.com/

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医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些

在现实中，若发生了医疗事故的话，此时一般需要医院一方实际提供患者的住院病历，因为病历通常都是保管在医疗机构的，此时适用的是举证倒置，也就是由被告承担举证。那么，医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些下面，将为您详细介绍。

一、住院病历包括哪些内容

根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定，医疗机构的病历包括门诊病历和住院病历，二者应当标注页码。在医疗机构建有门诊病历档案的，其门诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门诊病历档案的，其门诊病历由患者负责保管。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。

二、住院病历是怎么分类的

病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历，属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。

1、从内容上说，病历资料分两大类。客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观性病历资料指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识，一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等内容。

2、从保管形式上说，病历资料也分为两类。

第一是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门诊病历档案的，患者就诊的门诊病历等由患者自行保管，患者有妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。笔者曾代理过这样一起纠纷：田某和北京某医院发生了医疗纠纷，但因为田某丢失了由其自行保管的门诊病历，使得其与医院之间是否存在医患关系无法确定，更无从认定医院的诊疗行为与田某目前的损害后果之间是否存在因果关系等，法院因田某举证不能而判决驳回其诉讼请求。

第二是医院保管的病历资料。在医疗机构建有门诊病历档案的，其门诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。北京大红门医院就曾在一起医疗纠纷诉讼中，因为丢失患者病历而导致举证不能，被判赔偿患者近十万元。

一般处理相关纠纷的时候，往往都是需要医疗机构一方实际提供患者的住院病历的。而要是觉得对方就住院病历进行造假的话，则可以申请进行司法鉴定。更多相关知识，您可以在线咨询的相关律师们。

如何对医疗保险凭证进行管理及使用

医疗保险凭证的管理与使用

医疗保险凭证由《余姚市城镇职工基本医疗保险证》或《余姚市城镇居民基本医疗保险证》、《余姚市城镇职工基本医疗保险卡》或《余姚市城镇居民基本医疗保险卡》和医疗保险病历构成，统称《医保证历本》。医疗保险凭证由市医保经办机构统一制作并管理。

一.医疗保险凭证的使用

参保人员来医院就诊，必须携带《医保证历本》，医务人员在接诊、治疗、检查时，应核对《医保证》、《医保卡》与就医人员是否相符。《医保卡》用于参保人员挂号、医疗费结算。医疗保险病历用于记录参保人员的病情、诊治、配药等情况。发现参保人员有伪造、冒用《医保证历本》等弄虚作假行为的，医院不提供医疗保险的相关服务。参保人员将《医保证历本》出借他人使用、持他人的《医保证历本》冒名就医、购药或将《医保证历本》涂改、伪造、撕页的按《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》相关规定处理。

二.《医保卡》保管注意事项

《医保卡》应妥善保管,避免接近手机等磁场较大的物体及坚硬物质或高温潮湿环境。

三.《医保卡》损坏与遗失处理

《医保卡》不能正常刷卡或损坏时，参保人员应携带《医保证历本》到市医保办机构进行验卡，经验卡确定损伤的办理换卡手续。

《医保卡》遗失后，参保人员应及时进行电话预挂失或办理书面挂失。电话预挂失的，应提供姓名、身份证号、医疗保险号或卡号，预挂失后即冻结该《医保卡》的结算功能;书面挂失的，应凭本人身份证到市医保经办机构办理，并办理补办手续。

四.《医保证》遗失后补办处理

《医保证》遗失后，参保人员应携带《医保卡》、本人身份证及1寸近期免冠照片1张到市医保经办机构办理遗失补证手续。

五.医疗保险病历损坏与遗失处理

医疗保险病历遗失的，参保人员应携带本人《医保证》或身份证到市医保经办机构办理遗失补证手续。医疗保险病历用完或损坏的，参保人员应携带《医保证历本》到市医保经办机构更换。